Ketentuan!

Isi Data Secara Lengkap dan Jelas Sesuai dengan Data Yang Tertera Di KARTU KELUARGA/AKTA KELAHIRAN
Setelah pengisian Formulir Online, Segera lakukan Pembayaran Pendaftaran dan Verifikasi Berkas di Sekolah/Kampus. Hal ini bertujuan untuk Mendapatkan NOMOR PESERTA dan TERDAFTAR sehingga dapat Mencetak KARTU PESERTA secara mandiri

DATA CALON MAHASISWA

Tanda * [ Wajib diisi ] 
NIK*Mendaftar Ke *
Nama Lengkap*
Tempat Lahir * , Tgl. Lahir - -
Alamat di Bandung*
No. Telp. / Handphone
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Propinsi
Alamat e-mail *
Agama *
Warga Negara
Asal Sekolah *
Alamat Sekolah
Anak ke dari  bersaudara
Golongan Darah
Tempat Tinggal
No. Peserta UN NISN

DATA ORANG TUA

Nama Ayah * Nama Ibu
Alamat Rumah* Alamat Rumah
No. Telepon / HP No. Telepon / HP
E-mail E-mail
Pendidikan Ayah *Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ayah *Pekerjaan Ibu

DATA PRESTASI

Prestasi 1     Tingkat
Prestasi 2     Tingkat
Prestasi 3     Tingkat

SUMBANGAN SUKARELA

SUMBANGAN SUKARELA (minimal Rp. 500,000,- dan kelipatannya)  

Konfirmasi Data Pendaftar