Ketentuan!

Isi Data Secara Lengkap dan Jelas Sesuai dengan Data Yang Tertera Di KARTU KELUARGA/AKTA KELAHIRAN
Yang bertanda bintang (*) wajib diisi.

FORMULIR PENDAFTARAN KB Taruna Bakti

Tanda * [ Wajib diisi ] 
NIK*Mendaftar Ke *
NISN
Nama *
Jenis Kelamin *    
Agama *
Tempat Lahir * , Tgl. Lahir - -
Alamat *
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Propinsi
Warga Negara
Status Anak    
Bahasa Di RumahStatus Tinggal
Anak keJumlah Saudara
Golongan Darah
Alamat e-mail * No. Telepon

Data Orang Tua

Nama Ayah * Nama Ibu
Alamat Rumah* Alamat Rumah
No. Telepon No. Telepon
Pendidikan Ayah *Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ayah *Pekerjaan Ibu

Sekolah Asal

Nama Sekolah *
Status Sekolah    
Alamat
Tahun Lulus * No. Ijazah
No. Peserta UN Nilai UN

Prestasi Yang Pernah Diraih

Prestasi 1     Tingkat
Prestasi 2     Tingkat
Prestasi 3     Tingkat

Konfirmasi Data Pendaftar